Assalammualaikum Wr wb.. Selamat Pagi!!

Selamat datang kembali di CeritaPasienRio.Com, akhirnya ini adalah sharing pertama setelah rehat panjang hampir 1,5 tahun. Ya, saya terakhi kali menulis cerita disini adalah tahun 2015, sudah lama sekali kan? dan sekarang saya menulis dengan cerita yang (semoga saja baru). hehe..

wah, lama juga ya sudah tidak cerita disini, sharing disini sudah seperti curhat, lama-lama ketagihan bagi yang membacanya, hehe.. kenapa bisa lama sampai 17 bulan rehat??

Jadi begini, dulu itu saya mencoba untuk rehat sejenak menulis cerita di website CeritaPasienRio.Com karena saya mencoba mencari tema ulasan yang pas, sekalian saya juga mengimprove kemampuan saya di bidang konservasi gigi. Sementara itu, di tahun 2015, saya juga menulis cerita di SekilasKonservasiGigi.Com, nah cerita disana diberikan dalam bahasa Inggris, sehingga bisa dinikmati juga oleh teman-teman yang tidak bisa bahasa Indonesia. Selain itu, SekilasKonservasiGigi.com juga diberikan dalam ulasan yang lebih singkat, padat, dan jelas. saat ini cerita disana sudah melebihi kasus-kasus yang saya berikan di CeritaPasienRio.com lho..

kemudian, saya berpikir bahwa saya kurang sesuatu disini, apa itu?? literature review.. nah, kali ini di CeritaPasienRio.Com akan diberikan literatur review, coba nanti dicek di bagian pojok kiri atas sebelah tulisan “Beranda” maka disana ada kolom “Cerita Konservasi Gigi”. 

Bagaimanapun juga, semua yang ada disini masih dalam tahap pengembangan, karena saya pun masih terus mengembangkan diri saya dalam melakukan perawatan konservasi gigi bagi pasien-pasien saya. 

Terima kasih untuk semua teman-teman yang sudah benar-benar mendukung selama hampir 5 tahun keberadaan CeritaPasienRio.Com ya!

sebelum kita mulai bercerita, saya mau berucap syukur kepada ALLAH SWT yang telah  memberikan waktu, kesempatan, dan kemampuan.. juga rezeki yang tiada tara.. sungguh.. terima kasih ya Allaah.. juga kepada kedua orang tua dan keluarga Saya, mertua saya dan keluarga selalu menyemangati dan mendoakan Saya; kepada istri saya Arum Wijayanti yang membuat Saya semakin semangat, dan anak saya yang lucyuu dan imut itu selalu bikin tambah seger setiap di rumah..kepada Sahabat-sahabat dan teman-teman Saya yang mendukung untuk bisa update kasus disini, juga yang sudah membantu menyarankan untuk memperbagus web ini; kepada semua dosen-dosen di FKG UI yang sudah mengajari Saya bagaimana bekerja dengan baik, benar, dan beretika; serta kepada pasien-pasien yang senantiasa mempercayakan kesehatan gigi kepada Saya…

terima kasih untuk semuanya, semoga Allaah SWT berkahi kita semua.. 🙂

Kali ini saya akan bercerita mengenai pertimbangan saya dalam melakukan restorasi pasca perawatan saluran akar.

Hmm.. seberapa sering kita menghadapi kasus-kasus endodontik dalam perawatan kita sehari-hari? sering bukan, lalu setelah dilakukan perawatan endodontik, maka yang perlu dilakukan adalah melakukan restorasi pasca perawatan endo tersebut, bagaimana pertimbangannya?

Gigi pasca perawatan saluran akar memiliki struktur yang lemah, hal ini diakibatkan oleh banyaknya struktur gigi yang hilang akibat karies, tambalan lama, bekas preparasi mahkota tiruan (crown), dan prosedur endodontik itu sendiri (preparasi akses). Kerapuhan inilah yang membuat gigi pasca perawatan saluran akar menjadi rentan fraktur, bahkan dalam menghadi tekanan kunyah yang normal sekalipun.

Akhirnya, muncullah tujuan terbesar dalam restorasi gigi yang telah dilakukan perawatan saluran akar, yaitu mencegah terjadinya fraktur dan bisa digunakan secara normal. Selain itu, tujuan dari restorasi pasca perawatan endo adalah mencegah terjadinya reinfeksi pada saluran akar yang telah dilakukan pengisian dengan baik.

Lho, memang nya gigi pasca perawatan endo bisa infeksi ulang?? Menurut penelitian yang dilakukan oleh Torabinejad dkk secara in vitro gigi pasca perawatan endo bisa infeksi masuk bakteri. Penelitian tersebut dilakukan pada 45 gigi yang telah dilakukan cleaning and shaping, dilanjutkan dengan obturasi dengan gutta percha. Lalu tepat diatas gutta percha ditaruh bakteri Staphylococcus epidermidis dan Proteus Vulgaris, kemudian diukur waktu yang dibutuhkan bakteri ini untuk bisa penetrasi sampai ke ujung akar. Secara mengejutkan, lebih dari 85% saluran akar terpenuhi oleh P. vulgaris dalam kurun waktu kurang dari 66 hari, dan hanya butuh 30 hari untuk S. Epidermidis dalam melakukan hal yang sama. Hal ini menyatakan bahwa gigi yang sudah dilakukan perawatan endo membutuhkan coronal seal yang baik. Bahan coronal seal yang baik bisa diperoleh dengan meletakkan Glass Ionomer Cement, atau Resin komposit.

gambar 1. Cara penelitian yang dilakukan oleh Torabinejad dkk.

Penelitian yang dilakukan oleh Lim dkk pada 150 gigi yang memiliki kegagalan perawatan endo yang kemudian diteliti secara klinis, radiografis, dan histologis, menunjukkan bahwa adanya bakteri yang tersisa di dalam saluran akar merupakan faktor utama penyebab kegagalan saluran akar. Bahwa infeksi bakteri merupakan penyebab kegagalan perawatan endo.

Tingkat kerapatan tambalan pasca perawtan endodontik haruslah baik, apalagi C-factor daerah kamar pulpa itu tinggi. Disinilah kita membutuhkan resin komposit yang memiliki flow yang baik, sementara juga memiliki shrinkage stress yang rendah (kita biasa menyebutnya bulk fill). Penelitian yang dilakukan oleh Orlowsky dkk untuk menilai kerapatan tepi pada tambalan kelas II menggunakan 4 macam bulk fill resin komposit menunjukkan bahwa flowable bulkfill memiliki kerapatan paling tinggi dibandingkan resin komposit bulkfill berupa packable.

Sisa struktur gigi pasca dilakukan perawatan saluran akar juga penting untuk dipertimbangkan sebelum menentukan restorasi akhir pada gigi tersebut. Arunpraditkul dkk. Menunjukkan bahwa gigi yang memiliki sisa 4 dinding di koronal memiliki ketahanan fraktur yang lebih tinggi daripada yang hanya memiliki sisa dinding koronal 3 sisi saja.

Mengenai ketahanan fraktur (fracture resistance) ini juga berhubungan dengan distribusi gaya yang jatuh ke struktur gigi. Soares dkk melakukan penelitian berhubungan distribusi gaya yang jatuh ke gigi pada beberapa kondisi, seperti (1) gigi normal, (2) gigi yang dilakukan preparasi kavitas MOD, (3) gigi yang dilakukan penambalan resin komposit MOD, (4) gigi yang dilakukan perawatan saluran akar pada kavitas MOD, (5) tambalan resin komposit yang diletakkan pada gigi yang dilakukan preparasi saluran akar dengan kavitas MOD. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa restorasi resin komposit dalam mengembalikan distribusi beban kunyah pada gigi mendekati keadaan saat normal.

gambar 2. Finite element analysis dalam penelitian Soares dkk.

Penelitian ini mirip juga dengan yang dilakukan oleh Plotino dkk mengenai fracture resistance. Hasilnya menyatakan tidak ada perbedaan bermakna pada restorasi yang dilakukan pada gigi pasca perawatan endodontik menggunakan resin komposit secara indirek maupun direk.

Prognosis restorasi pasca perawatan saluran akar menggunakan resin komposit juga pernah diteliti oleh Manocci dkk. Penelitian yang dilakukan kepada 117 pasien untuk mengevaluasi tingkat keberhasilan restorasi pasca perawatan endodontik pada gigi premolar menggunakan resin komposit secara direk, atau menggunakan mahkota tiruan (Crown). Hasilnya tidak ada perbedaan bermakna keberhasilan perawatan dari kedua jenis restorasi tersebut.

Penelitian lain dengan waktu kontrol perawatan yang lebih lama juga dilakukan oleh Van Dijken dkk. Dalam jangka waktu 11 tahun, ternyata keberhasilan restorasi pasca perawatan endodontik menggunakan inlay dan resin komposit direk tidak terlalu besar.

Namun, Vira dkk. memiliki hasil yang cukup mengejutkan. Penelitian yang dilakukan terhadap 116 gigi yang telah dilakukan perawatan saluran akar berikut restorasinya menunjukkan bahwa 60% kegagalan adalah fraktur mahkota yang tidak dapat direstorasi kembali, 32% karena masalah periodontal, dan hanya 8,6% karena kegagalan perawatan endodontik. Gigi yang dilakukan perawatan mahkota tiruan (crown) memiliki keberhasilan perawatan jangka panjang lebih baik dibandingkan tanpa crown.

Disini kita bisa lihat bersama bahwa dalam menentukan restorasi definitif pasca perawatan endodontik dibutuhkan kemampuan dokter gigi untuk bisa seleksi kasus dengan baik, pemilihan material yang tepat, dan melakukan perawatan sesuai dengan prosedur.

Artikel diatas bisa ditemui di kolom [ cerita konservasi gigi ]

beserta daftar pustakanya ya..

nah, sekarang kita lanjut ke Cerita… hehe.. udah lama ga cerita-cerita kan..

Jadi, waktu itu saya dapat referral pasien dari drg. Ahmad Bachtiar SpBM. Pasien ini sebelumnya pernah menjalani perawatan bedah oleh beliau, karena memang ada perawatan konservasi, maka dirujuk ke saya waktu itu..

Sang pasien mengeluhkan gigi atas kanan yang sakit spontan, sadar akan sakit yang semakin parah, akhirnya beliau pergi ke dokter gigi. Nasi sudah menjadi bubur, lubang yang dulu kecil sekarang sudah bertambah besar. nyeri spontan pun datang mengganggu aktivitas..

Saat diperiksa secara visual, memang kondisi lubangnya sudah sampai pulpa, menyebar dari kavitas kelas 2 (bagian proksimal) yang ada di sebelah mesial. pemeriksaan xray pun tampak ada kavitas yang meluas.

gambar 3. foto xray awal sebelum perawatan.

kemudian, saya pasang rubber dam (NicTone rubber dam) sebelum saya lakukan perawatan saluran akar tersebut.

gambar 4. kondisi awal gigi 14 sebelum menerima perawatan

oiya, sebelumnya saya sudah jelaskan kepada pasien mengenai prosedur perawatan yang akan dilalui oleh pasien, lalu pasien menandatangani informed consent.

perawatan saluran akar saya mulai dengan preparasi akses, kemudian dilanjutkan dengan pembuatan dinding mesial menggunakan resin komposit. Kali ini saya menggunakan resin komposit packable dengan shrinkage stress yang rendah, saya pakai Filtek Bulkfill dari 3M. matriks yang saya gunakan adalah Omnimatriks dari ultradent.

gambar 5. preparasi akses dalam perawatan saluran akar.

gambar 6. pemasangan matriks sebelum peletakan resin komposit.

gambar 7 . Keadaan tambalan dilihat dari sisi mesial

gambar 8. pembentukan dinding mesial yang telah selesai menggunakan low shrinkage stress composite resin, Filtek BulkFill (3M)

pembentukan dinding ini akan membuat kavitas memiliki 4 dinding vertikal yang menahan larutan irigasi tetap di saluran akar.

kemudian, saya lakukan penjajakan saluran akar menggunakan pathfile (dentslpy sirona), dan tampak ada pulpa vital yang ikut terangkat.

gambar 9. penjajakan saluran akar dengan pathfile (dentsply sirona)

kemudian saya lanjutkan preparasi saluran akar menggunakan Protaper Next (dentsply sirona), penentuan lokasi panjang kerja menggunakan kombinasi xray dan apex locator.

gambar 10. Preparasi saluran akar menggunakan protaper next (dentsply sirona)

untuk mendapatkan hasil pembersihan saluran akar yang terprediksi, maka saya melakukan aktivasi irigasi saluran akar. irigasi yang saya gunakan adalah sodium hypochlorite 5,24%

gambar 11. kondisi irigasi sodium hipoklorit 5,24% yang sudah diaktivasi.

kemudian saya lakukan foto rontgen menggunakan xray sensor VistaRay 7.1 (Durr Dental) pada 60KV, 3mA, dan 0,08 detik)

gambar 12. foto kon utama menggunakan xray. (60KV, 3mA, 0,08 detik)

kemdian saya lakukan pengisian saluran akar.

gambar 13. pengisian saluran akar.

lalu, saya beri coronal seal menggunakan low shrinkage stress composite resin Filtek Bulkfill flowable (3M).

gambar 14. coronal seal dengan resin komposit flowable

lalu mulailah saya lakukan penambalan dengan resin komposit packable. sebagai dentin replacement saya gunakan filtek bulkfill (3M). sedangkan bagian koronal nya saya gunakan resin komposit Filtek z350XT (3M). warna yang lebih translusen pada resin komposit bulkfill membuatnya tidak saya gunakan di bagian koronal.

gambar 15 . Sesaat setelah penambalan, sebelum pemolesan

lalu, saya lakukan pemolesan dengan Soflex (3M), dan enhance (dentsply sirona)

gambar 16 . setelah pemolesan, cek oklusi dan artikulasi.

tak lupa juga saya foto rontgen pasien untuk mengecek homogenitas tambalan saya berikut dengan integritas tepinya.

gambar 17 . foto xray menunjukkan tepi marginal yang baik antara gutta percha, resin komposit, dan dentin. juga tampak badan (body) tambalan yang homogen.

lalu, berikut ini adalah foto saat beroklusi.

gambar 18 . foto gigi geligi saat rahang atas beroklusi dengan rahang bawah.

alhamdulillaah.. saat ini pasiennya sudah berada di luar Indonesia, kontrol terakhir menyatakan bahwa semua nya berjalan baik dan normal. 🙂

Simpulan alat dan bahan yang digunakan:

1. Rubber Dam: Nic Tone heavy
2. Resin komposit: Filtek Bulk fill flowable, Filtek BulkFill Packable, Filtek z350XT (3M)
3. File: Pathfile (Dentsply sirona), Protaper next (dentsply sirona)
4. Matriks: Omnimatriks (ultradent)
5. xray: Vistaray 7.1 and VistaScan (Durr dental)
6. EndoMotor: Integrated with Sirona Unit (Dentsply Sirona)
7. Apex Locator: Integrated with Sirona Unit (Dentsply Sirona)
8. Dental Loupe: The Signature by RunForward (Four Eyes Loupe co.)

akhir kata… semoga kita semua bisa memberikan perawatan yang terbaik untuk pasien kita, senagaimana halnya kita ingin mendapatkan perawatan yang terbaik dari dokter yang merawat kita..

keep UP the GOOD WORK!!

keep on Sharing,

TETAP SEMANGAT…!!!

Wassalammualaikum Wr Wb..

-drg. Rio Suryantoro, Sp.KG-

M e e t   m e   a t :